Die Behandlung von Triggerpunkten
Es gibt für die Behandlung aktiver Triggerpunkte unterschiedliche Methoden. Ein Teil der Behandler benutzt dazu Geräte, aber der weit größere Teil der Therapeuten verlässt sich dazu auf seine Hände als Arbeitsgerät.
Die Ziele der manuellen Behandlung sind dabei weitestgehend immer gleich:
- Anregung der Stoffwechselprozesse der Region (-> Auspressen des entzündlichen Ödems und reflektorische Kapillarweitstellung als Antwort auf die Minderdurchblutung während des Drückens)
- reflektorische – also über das Nervensystem gebahnte – Entspannung des zum Triggerpunkt gehörenden Hartspannstranges
- Verkürzte und evtl. schon dauerhaft veränderte Bindegewebsstrukturen aufzudehnen
Hier will ich Ihnen die wichtigsten Methoden zur manuellen Behandlung von Triggerpunkten kurz vorstellen.
1) Teil: die manuellen Triggerpunkt-Techniken nach Dejung:
Die hier vorgestellten Techniken zielen vor allem auf die strukturelle / bindegewebige Behandlung der Triggerpunktregion. Sie sind zum großen Teil nur unter großem Kraftaufwand durchführbar und führen i.d.R. zu Schmerzen während der Behandlung. Nichtsdestotrotz sind sie sehr effektiv.
Technik 1) Manuelle Kompression der Triggerpunkte
Mit dem Daumen wird die tastbare Verhärtung gegen einen knöchernen Untergrund gepresst (viel Kraft vonnöten!). Typisch bei dieser Technik ist die scheinbare elektrische Entladung des Muskels (fibrillieren). Je nach Lage des TP kann auch ein Zangengriff eingesetzt und der TP zwischen Daumen und Zeigefinger „ausgepresst“ werden. Die manuelle Kompression wird für etwa 60 – 90 Sekunden eingesetzt, bis der Triggerpunkt sich für Therapeut und Patient fühlbar löst. Dies ist auch der Moment, in dem die für den Triggerpunkt typische Schmerzausstrahlung (referred pain) deutlich zurückgeht.
Es muss leider gesagt werden: diese Technik ist typischerweise sehr schmerzhaft für den Patienten!
Technik 2) Manuelle Dehnung der Triggerpunktregion
Mit Minimalbewegungen der Daumen- oder Fingerspitze in der direkten Umgebung des Triggerpunktknötchens werden unablässig Druck- oder Dehnungsreize gesetzt. Häufig werden dabei aktive oder passive Bewegungen des Patienten mit dieser Technik kombiniert, um eine intensivere Dehnung zu erreichen.
Diese Technik eignet sich zudem, um schon bestehende bindegewebige Verklebungen (sogenannte Adhäsionen) zu lösen.
Technik 3) Manuelle Dehung der Faszien in der Triggerpunktregion
Diese Technik ist vergleichbar mit der Triggerbandtechnik aus dem FDM (siehe meinen FDM-Blog).
Hierbei wird versucht, mit den Knöcheln oder dem Daumen einen stetigen und sehr kräftigen Druck auf die Bindegewebe in der den Triggerpunkt umgebenden Region auszuüben und damit in den Muskel eingelagerte Kollagenfasern (Verklebungen) aufzusprengen. Die vom Therapeuten verwendete Körperpartie gleitet im sprichwörtlichen Schneckentempo über die assoziierte Region.
Zusätzlich werden durch den hohen Druck in großer Anzahl Mechanorezeptoren stimuliert, die in den oberflächlichen und intramuskulären Bindegewebshüllen des Muskels liegen. Dadurch ergibt sich ein Lösen des Muskels, da die Anspannung der zugehörigen motorischen Einheit und auch die globale Anspannung positiv neurologisch beeinflusst werden.
Auch diese Technik geht (leider) nicht ohne ein gewisses Maß an Schmerz einher!
Technik 4) Lösen von Verklebungen in intermuskulären Gleitlagern (Septen)
Bei dieser Technik versucht der Therapeut mit seinen Fingerspitzen zwischen die verschiedenen muskulären „Lagen“ einer Region einzudringen, um so entstandene Verklebungen zwischen den muskulären Schichten aufzulösen.
Dies begünstigt das Gleiten benachbarter Muskeln gegeneinander – davon profitiert vor allem die Beweglichkeit des assoziierten Gelenks.
2) Die manuelle Behandlung von Triggerpunkten mit neuromuskulären Techniken wie PIR, RI oder AORT
Neuromuskuläre Techniken zielen vor allem auf die Behandlung der gestörten Nozizeption (Schmerzwahrnehmung) des Muskelgewebes. Kellgren (siehe Historische Entwicklung des Triggerpunktkonzeptes) wies an sich selbst und freiwilligen Versuchspersonen nach, dass durch Stimulation von Muskeln und Bindegeweben (Faszien) übertragene Empfindungen an anderen Strukturen hervorgerufen werden können (sog. referred pain). Dieses Phänomen entsteht – so der heutige Stand der Forschung – auf dem Boden einer erhöhten Reizbarkeit und der damit verbundenen Reflexantwort auf Rückenmarksebene. Osteopathen nennen dieses Phänomen Fazilitation. Fazilitation kann in der Wirbelsäule oder den die Wirbelsäule umgegebenden Geweben entstehen (spinale und paraspinale oder segmentale Fazilitation) oder auch in begrenzten Muskelregionen nahe an Ansatz und Ursprung des Muskels oder auch in den Muskelbäuchen (Triggerpunkte!).
Die neuromuskulären Techniken zielen nun durch die gezielte Behandlung bestimmter neurologischer Organellen des Muskels (Muskel- und Sehnenspindeln) auf die Reduktion des von Reizen bombadierten und somit hypersensibilisierten Rückenmarkssegments.
1) Die Durchführung der PIR (postisometrischen Relaxation) bei einem Muskel mit aktivem Triggerpunkt
Zur Behandlung eines Triggerpunkts mit neuromuskulären Techniken will ich hier exemplarisch kurz die postisometrische relaxierende Technik (kurz PIR) darstellen. Um diese durchzuführen, wird der einen Triggerpunkt enthaltende Muskel bis an die Grenze seiner Dehnfähigkeit in Vordehnung gebracht – es sollte hierbei ein Grad an Dehnung erreicht werden, der gerade noch nicht schmerzt!
Dann spannt der Behandelte den Muskel gegen den Widerstand des Therapeuten mit einer Minimalkraft an – die genaue Richtung der Kraft ist dabei viel wichtiger als die maximal aufgewendete Kraft! (30 % der Maximalkraft des Patienten ist ein guter Wert)
Wichtig ist, dass die vom Patienten aufgewendete Kraft vom Therapeuten exakt konterkariert wird – der Gegendruck durch den Therapeuten entspricht also genau der vom Patienten eingesetzen Kraft und zwar genau in die Richtung, in der der dank Triggerpunkt verkürzte Muskel aufzudehnen wäre.
Nach ca. 5 – 10 Sekunden soll der Behandelte locker lassen. Nach einer kurzen Zeit (1 – 2 Sekunden) kommt es zu einer Entspannung des Muskels. Der Therapeut wartet diese Entspannungsphase ab und nutzt diese, um den Muskel ein kleines Stück weiter aufzudehnen.
Danach wird der Vorgang exakt wiederholt (i.d.R. 3 bis 6 mal). Im besten Fall gewinnt das assoziierte Gelenk seine Beweglichkeit zurück und aktive Triggerpunkte werden deutlich in ihrer Aktivität reduziert.
2) Die Durchführung der RI (Reziproken Inhibition) im Anschluss an eine PIR bei einem Muskel mit aktivem Triggerpunkt
Im Anschluss an eine Behandlung mit den Methoden der PIR kann der Behandler die neurologische Steuerung der Muskulatur für sich nutzen, indem er den Behandelten dazu anleitet, den (oder die) Gegenspieler zu dem Muskel zu benutzen, der einen aktiven myofaszialen Triggerpunkt enthält. Dazu leistet der Behandler seinem Klienten einen deutlichen Widerstand, der Patient arbeitet mit maximaler Kraft dagegen.
Entscheidend ist, dass der Behandler bei der RI nicht mit ganzer Kraft „gegenhält“, sondern den Patienten Stück für Stück gewinnen lässt. Die Anspannung des Antagonisten wirkt als entspannender neurologischer Reiz auf die Muskelfasern des „erkrankten“ Muskels und führt zu einer Inhibition, also einem neurologisch gesteuerten Abschalten der Muskelspannung.
Die RI sollte mehrmals nacheinander durchgeführt werden (3 – 6 mal).
Hier will ich Ihnen kurz die wichtigsten Methoden zur Behandlung von Triggerpunkten unter Verwendung von Hilfsmitteln vorstellen:
3) Die Behandlung muskulärer Triggerpunkte mithilfe von Hilfsmitteln oder Geräten
1) Behandlung eines muskulären Triggerpunkts unter Verwendung von Akupunkturnadeln (Dry Needling-Akupunktur)
Bei der Methode des sogenannten Dry-Needlings wird ein mit den unter Diagnose muskulärer Triggerpunkte genannten Methoden gefundener myofaszialer Triggerpunkt mit einer Akupunkturnadel behandelt.
Dazu wird der Triggerpunkt in eine Zangengriff-Palpation genommen und exakt in das Epizentrum des Triggerpunkts gestochen. Ob der Therapeut – im wahrsten Wortsinne – richtig liegt, kann er an den Reaktionen des Muskels bzw. seines Patienten erkennen:
- – im Regelfall kommt es zu muskulären Entladungen innerhalb des Muskels, dieser kontrahiert in schneller Folge („Twitch response“)
- – es ensteht der dem Patienten wohlbekannte dumpfe Schmerz am Muskel, der sich schnell in sein Ausstrahlungsgebiet ausbreitet (referred pain). Dies kann mitunter sehr schmerzhaft sein und wird vom Patienten mit entsprechenden motorischen Gesten wie Aufspringen oder Abwehrbewegungen begleiet („Jump-sign“).
Bei länger bestehenden, fibrosierten Muskeltriggerpunkten kann es sinnvoll sein, die Einstichstelle mit der Nadel zu umfächern – das heißt die Nadel wird mehrfach zurückgezogen und rund um den Einstichpunkt im Kreis herumgestochen. Hierdurch werden die Verklebungen bzw. Verwachsungen des Gewebes gelockert.
2) Behandlung von Triggerpunkten mithilfe therapeutischer Lokalanästhesie
Im Grund genommen geht der Therapeut hierbei genau wie bei der Dry-Needling-Methode vor, setzt hierbei am im Anschluß rund um die Triggerpunkte eine gewisse Menge eines Lokalanästhetikums ab, z.B. Lidocain. Manchmal wird auch ein muskelentspannendes Mittel hinzugegeben.
Entscheidend für die nachhaltige Wirkung der therapeutischen Lokalanästhesie im Zusammenhang mit muskulären Triggerpunkten ist die exakte Lokalisation und der exakte Einstichort – der durch die oben genannten Phänomene beantwortet wird (twitch-response, jump-sign, Ausstrahlung).
3) Behandlung von Triggerpoints unter Verwendung fokussierter Stoßwellen
Bei der Stoßwellentherapie wird mithilfe eines handgehaltenen Applikators Schallwellen auf das zu behandelnde Gewebe bzw. die gefundenen Triggerpunkte abgefeuert. Diese Stoßwellen werden innerhalb des Handstückes durch ein Projektil erzeugt, dass von einem Kompressor getrieben sehr schnell innerhalb des Applikators nach vorne geschleudert wird und auf eine Platte am Ende des Applikators aufschlägt.
Stoßwellentherapiegeräte werden auch in anderen Bereichen der Medizin angewendet, z.B. um Nierensteine zu zertrümmern, die im Harnleiter steckengeblieben sind. Es gibt bei den modernen Geräten oft verschiedene Arten von Applikatoren für die Verwendung an unterschiedlichen Körperstellen. Wichtig ist: auch bei einer Stoßwellentherapie treten bei exakter Lokalisierung der Triggerpunkte die entsprechenden „neurologischen“ Phänomene auf. Bedenkt man außerdem, dass die Stoßwelle an sich schon keine schmerzfreie Therapiemethode ist, kann man verstehen, dass manche Patienten eine erneute Anwendung nicht auf sich nehmen mögen.